我市建立健全职工医保门诊共济保障机制
普通门诊纳入医保报销
本报讯（记者程文昭）去年，我市印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》，从2022年1月1日起，我市将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。
门诊慢性病报销比例暂定为80%
职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
在做好门诊慢性病、门诊特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将在定点医疗机构发生的多发病、常见病门诊费用纳入统筹基金支付范围。
普通门诊统筹起付标准原则上暂定为100元。在职职工基金支付比例暂定为50%，退休职工基金支付比例暂定为60%。在职职工支付限额不低于600元，退休职工支付限额不低于800元。
门诊慢性病病种包括高血压（III期高危及以上）、风心病、肺心病、冠心病（心肌梗塞、心绞痛、缺血性心肌病）、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、消化系统溃疡（胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎）、股骨头坏死、慢性房颤、肾病综合征共21种。
门诊特病病种包括恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病（精神分裂症、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病）、器官移植（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺动脉高压共9种。
通过医保经办机构核准的门诊慢性病患者，在乡镇及以上定点医疗机构进行门诊检查治疗发生的符合基本医疗保险规定的费用纳入职工医保支付范围。门诊慢特病起付标准原则上暂定为200元。门诊慢性病报销比例暂定为80%，门诊特殊疾病报销比例暂定为85%，年度累计支付限额为12万元。
个人账户可支付配偶、父母、子女医疗费用
在职职工和灵活就业正常缴费人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员2022年个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整到我市改革当年机关事业单位和企业基本养老金平均水平的2%。
个人账户使用社会保障卡（医保电子凭证）管理，通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及用于缴纳本人大额医疗保险或长期护理险。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
以“零容忍”态度严厉打击骗保行为
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。结合全国统一的医疗保障信息平台建设，做好定点医疗机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，2021年年底前将符合条件的二级以上定点医疗机构全部接入跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算。
完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
建立对个人账户全流程动态管理机制。进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。建立健全基金稽核制度，加强个人账户使用、结算等环节的审核，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金稳定运行。
建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。重点查处医疗机构冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方行为。
健全医疗服务监控、分析和考核体系。依据省医保定点医药机构服务协议管理办法，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。
